骨科康复治疗学习班学习笔记（2）

讲完绪论，葛老师马不停蹄，继续开始向大家分享上肢相关的问题与治疗思路。

肩关节的零度位这个概念一提出来，整个会场就变得热闹了起来，大家都开始交头接耳讨论平时治疗时的见闻，

确实对于我个人来说，

这些问题一直是模糊不清的，葛老师一提出来，仿佛拨开了眼前的乌云。

类似的问题还有上肢骨折病人应该什么时候开始康复，为什么？这个问题如果以前被问到，我恐怕说不出什么好观点，但葛老师从骨痂生长塑性的角度告诉我们刚做完手术，只要固定做得好，初期其实是很牢固的，所以这个时间段做治疗风险是较低的，反而是术后一个月到三个月的塑形期，骨密度下降，关节松动的时候可能有风险。

林林总总的信息从葛老师嘴里娓娓道来，我感觉自己仿佛看到了一本百科全书正在向我打开。接下来的内容是徒手治疗，主要是关节松动和运动训练，这本来是很普遍的日常工作，但我在葛老师讲的内容中却惊喜的发现有很多内容是我没注意或者没想到的，也不知道应该高兴学了新东西还是惭愧平时工作做得不够好......

很多事情都是做得时候看起来简单，但实际思考的过程却很复杂，因为只有全面的思考才能确保治疗没有遗漏，机会只有一次，要想做好，首先得会思考。

关于关节活动度，葛老师提醒我们要注意四个因素：解剖结构是否完善、原动肌肌力是否足够，拮抗肌是否阻力过大以及痛肿瘢痕神经等其他影响因素。

其中，尤其重要的是分辨到底是关节结构本身还是周围肌肉韧带影响了活动度。其中很重要的是关节活动末端的感觉、被动与主动活动度的差别等因素；同时当确定是软组织因素问题引起时，如何判断哪一个是目标肌肉缩短，诀窍就是不同体位下多关节肌与单关节肌的鉴别，小伙伴们还记得葛杰老师举的例子吗？

还有一些细节，常常会被大家忽略，比如一些关节运动时的角度，葛老师提醒我们注意在锻炼和治疗的时候肱骨外展最好是前屈一点，大约30°，因为肩胛胸壁关节并非与冠状面平行，这些都是小细节，但了解并运用却是专业性的体现。

随后葛老师非常细致的给我们分享了他在做上肢关节松动时候的体位、固定手和治疗手放的位置，这些内容在课本上都是极少提到的，但实际工作时却非常重要，因为恰当的工作模式能让我们更省力，在不那么累的情况下多做几个病人。除了松动以外葛老师也认真分享了一些自我牵伸和被动牵伸的方法作为辅助以增强疗效。

葛老师提醒我们在牵拉达到预期效果后应当适宜的冰敷，不仅仅是为了缓解疼痛，也为了使肌纤维间质流速降低延缓其回缩，这一说法有待大家临床验证，如果小编记错了的话，大家留言修正。

   上肢运动系统伤病术后    

   精准运动处方的制定   

运动处方围绕的是作为运动系统核心的肌肉，第一个问题就是如何增强肌力以及受限肌肉功能的恢复，葛老师提醒我们，肌肉除了需要营养物质以外，还需要电信号来维持其形态与功能，主动锻炼、被动活动和电疗都是很有意义的治疗。

我们的关注点不应该仅仅局限于主动肌，拮抗肌也是我们需要注意的点，特别是在受损或手术前后出现疼痛或神经系统受损时。

为了判断病人运动能力，也为了防止病人不自主的掩饰自己的障碍，做主动训练时最好先用语言描述和示范让病人做或学习，然后在纠正。

当有疼痛影响关节活动度，或关节内有炎症影响不能过多运动关节时，最好用多角度等长收缩来锻炼，每30°做一次。

运动强度和频率也是我们应该细细考量的部分，毕竟每个病人体质不同，如何既不运动过量导致损伤也不运动不足导致效果不明显也是个功夫活。

考虑到场地和经费问题，也为了更好的适应多样化的病情，葛老师告诉我们在北医三院已经进入器材的“小时代”，尽量用小器材来训练，因为小器材更结合运动需求，也更体现“大智慧”。 

运动训练中也需要注意短板效应，葛老师提醒我们运动功能的各项组成成分都不容忽视。从满足日常生活自理到完成体育竞技，在各个不同要求下我们都要做到心中有数。所以，不同强度、不同体位，针对不同功能受限与代偿的运动方式，我们都要尽可能多的去掌握。