《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》一般情况相关疾病风险筛查指南

一般情况相关疾病风险筛查指南

在医学模式下，患者往往会接受从头到脚的全身评估。医护人员从视诊开始，随后会叩诊和触诊，最后还会听诊。在筛查评估中物理治疗师（PT）可能不需要进行全身检查评估。如果初始观察，患者病史，筛选问题和筛查测试均为阴性，则不需要彻底检查。

 在大多数情况下，治疗师会基于有证据支持的肌肉骨骼损伤区域-关联的模式评估一个受累系统的上方或下方区域（即疼痛症状可能是由肌肉骨骼损伤附近的部位所导致的）。

  如果患者临床体征和/或症状呈现改变或正在变化，PT可能是第一个听到或观察这些变化的。 随着疾病的进展或新病的发生，PT观察到的可能与初始评估中描述的不同。 在进行一般检查时，PT必须对有别于预期进展和基线评估的任何变化保持警惕。

    PT在正常地诊疗过程中，通过观察需要注意的方面（例如，平衡，姿势，运动范围）来进行初始评估。在每次治疗期间，PT必须对存在的影响任何系统的所有红旗征临床表现保持警觉。

    在接下来的两章中，我们将通过一般检查来确定红旗征发现（在本章中），识别身体每个系统的红旗征提示（例如，血液系统，心血管系统，呼吸系统等）。

 一般情况

PT见到患者就开始进行一般情况检查，可以观察患者的体型和个头，面部表情，评估自理能力，留意他任何不正常的表现。PT要对每一个患者进行一般情况检查，它也包括检查患者的姿势、运动模式和步态、平衡和协调等（表-1）。对于更复杂的患者来说，第一印象可能来自于其认知水平，呼吸和血管功能，营养状况。

观察头颈部

观察头颈部可以知道口腔健康和包括皮肤、神经、呼吸、内分泌、肝、胃肠道的多个系统的健康。观察头部，头发，头皮和面部尺寸、形状、对称性、清洁度和是否存在感染。        

头部应处在脊柱中线上。 应评估牙龈疾病的症状（例如，亮红色，肿大，海绵状或出血）。 舌头，嘴唇或牙龈上的溃疡也需要进一步的评估。

观察眼睛

观察眼睛的形状，运动功能和颜色（结膜和巩膜）的变化。进行颅神经II，III和IV的评估也将有助于筛查视觉问题。 PT应该意识到，老年人感觉颜色的方式有变化。这种变化可能影响功能和安全。

一般情况

      头痛是常见的，常常是特定食物、压力、肌肉紧张、激素波动、神经压迫、颈椎或颞下颌关节功能障碍的结果。大多数头痛是急性和自限的。头痛可能是严重病情的症状，应记录并报告。

在紧急护理或创伤环境中，PT可能使用生命体征和ABCDE（气道，呼吸，循环，残疾，暴露）方法进行快速评估。记录创伤的常见策略是AMPLE：过敏（allergies），药物（medications），既往病史（past medical history），最后一餐（last meal）和损伤的具体事件（events of injury）。

既往史评估  

详细了解客户的背景和个人健康史也将有助于指导PT的注意和观察方向。例如，对于有淋巴水肿风险的人检查外皮、肢体以及筛查外周血管系统是很重要的。 对于糖尿病患者，观察神经功能，平衡，反射和外周循环可能是重要的。 外周神经病在这类人群中很常见，常常使走路更困难，并增加其他问题发展的风险。PT将需要筛查“伪装”成神经肌肉骨骼（NMS）问题的内科疾病。许多躯体疾病和内科疾病直接影响到NMS系统，必须加以考虑。 PT也需加以要努力来报告任何不寻常的、可疑的或新的发现。在这个过程中需要查寻哪些要点，专业知识是必不可少的。

精神状态评估  

意识水平，定向能力和沟通能力是每个医疗保健专业人员对客户精神状态的全面评估。定向是指患者正确回答有关时间，地点和个人的问题的能力。精神状态正常的健康个体是清醒的，回答切题。

PT必须意识到可能影响患者当前精神状态的任何因素。休克，头部受伤，中风，住院，手术（使用麻醉），药物，年龄，以及有害物质使用和/或饮酒均可导致意识障碍。

影响精神状态的其他因素可能包括营养不良，接触化学物质，以及体温过低或体温过高。抑郁和焦虑也可以影响患者的情绪，记忆，集中注意力，判断和思维过程的能力。教育和社会经济背景以及沟通能力（例如，英语作为第二语言，失语症）可能对精神状态和功能产生影响。

谵妄的危险因素评

详细了解客户的背景和个人健康史也将有助于指导PT的注意和观察方向。例如，对于有淋巴水肿风险的人检查外皮、肢体以及筛查外周血管系统是很重要的。 对于糖尿病患者，观察神经功能，平衡，反射和外周循环可能是重要的。 外周神经病在这类人群中很常见，常常使走路更困难，并增加其他问题发展的风险。PT将需要筛查“伪装”成神经肌肉骨骼（NMS）问题的内科疾病。许多躯体疾病和内科疾病直接影响到NMS系统，必须加以考虑。 PT也需加以要努力来报告任何不寻常的、可疑的或新的发现。在这个过程中需要查寻哪些要点，专业知识是必不可少的。

识别谵妄的潜在红旗征

   需报告任何新发或紧急出现的临床体征和/或症状。观察到的意识水平，定向，判断，沟通或言语模式或记忆的任何变化均应被记录和报告。 PT可能是第一个注意到嗜睡增加，运动反应减慢或定向障碍或意识模糊的人。

   精神错乱不是老龄化的正常变化，必须报告和记录。精神错乱通常与各种系统性疾病有关（表-3）。 患者任何形式的痴呆混乱增强都可能是感染（例如肺炎，尿路感染），电解质失衡或谵妄的征兆。同样地，患有神经障碍（成人或儿童）的患者的肌张力（通常增加的紧张度）的突然变化可能指向感染过程。

营养状态     

营养是生长、发育阶段和感染、疾病、创伤、术后的恢复十分重要的一部分。患者可以呈现营养不良和营养过剩的症状。在健康史中注意营养缺乏的任何危险因素（表-4）。 记住，一些药物可以引起食欲的变化。社会心理因素，如抑郁症，进食障碍，药物或酒精成瘾，和经济状况改变也可能会影响营养状况。

营养不良的临床症状和体征：

l 肌肉流失

l 脱发

l 皮肤炎;皮肤干燥，剥落

l 嘴唇，嘴角缺损或病变

l 脆甲症

l 腹部扩张

l 降低身体活动/能量水平; 疲劳，嗜睡

l 外周水肿

l 瘀伤

体味和呼吸气体   

气味可能提供一些关于总体健康状况的重要线索。 例如，水果（甜味）呼吸气味（可由一些（但不是所有的）健康护理专业人员能闻出来）可能是糖尿病苯丙酮尿症的症状。口臭可以是牙齿腐烂，肺脓肿，咽喉或鼻窦感染或来自食物不耐受、幽门螺杆菌或肠梗阻导致的胃肠道障碍的症状。请记住，种族、食物和酒精可以影响呼吸和身体的气味。

失禁（肠或膀胱）的患者可能有尿、氨或粪便的气味。向客户询问任何异常的气味很重要。

生命体征     

获取患者的生命体征仍然是快速识别许多全身性疾病的最简单、经济、快捷的方法。如果PT不进行任何其他体格检查的筛查，应该评估生命体征的基线值，然后监测变化。

所有的生命体征都很重要（表-5）；体温和血压作为疾病的早期筛查工具具有最大效用，而脉搏，血氧和氧饱和水平提供了有关心血管/肺部系统的有价值的信息。

为了方便起见，提供了生命体征的正常值范围。 然而，患者可以超过这些范围，并且仍然正常。 请记住，许多因素可以影响生命体征，特别是脉搏和血压（表-6）。 有害物质（如酒精，咖啡因，尼古丁和可卡因/可卡因衍生物），以及疼痛和压力/焦虑可导致血压波动。 成年人监测自身血压可能有较大的波动，却不和这里列举的一些因素以及其他因素关联。与对脉搏，血压和体温有临床意义的其他系统的体征和症状、药物以及内科情况相结合，这可能会是异常生命体征。

心率     

脉搏幅度（脉搏的强弱）表示循环血液量和左心室射血强度。正常情况下，脉搏随吸气稍微增加，随着呼气减少。这种轻微的变化无关紧要。

反常的脉搏最常发生在患有慢性阻塞性肺病（COPD）的患者中，在患有狭窄性心包炎的患者中也可能观察到，应该报告给医生。

心包积液，张力性气胸可能与反常脉搏有关。吸气时增加的机械压力阻止心脏完全收缩，并导致脉搏减弱。呼气时，胸部膨胀的压力减小，脉搏增强。

体温     

虽然PT通常不会测量体温，除非作为活动的注意事项，知道正常/异常温度模式是有帮助的。例如，即使在严重感染的情况下，老年人（超过65岁）也不太可能发烧，因此体温的预测值较低。由于体温调节系统随年龄变化，老年人也比年轻人更容易发生体温过低。在入院时或内环境发生改变时，老年人体温有升高的趋势。然而，一些感染性疾病的人仍然不发烧，尤其是免疫功能低下者、慢性肾脏疾病患者、酗酒者和老年人。低烧可能是危及生命的感染（最常见的是肺炎或尿路感染）的早期征兆。任何一组或多组临床体征和/或症状都是非常重要的，必须密切观察。

作者简介： 

刘开锋

 广东省工伤康复医院

 物理治疗师

 毕业于中山大学中山医学院康复治疗学系，广东省工伤康复医院资深治疗师；多次外出学习，参与国际国内各种学术会议和培训班；接受ISCD-CHPF国际骨质疏松诊疗培训，Lokomat下肢康复机器人培训等，均取得国际资格认证证书；擅长神经损伤疾病的评估及治疗，骨质疏松症的相关评估检测等。

《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》引言

《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》是由广州物理治疗学会参考国内外物理治疗文献，结合临床实践，整理总结而成。

本手册将系统介绍物理治疗师在独立为患者或客户进行物理治疗时需要掌握的检查评估方法，用于筛查治疗过程中可能遇到的危险因素，规避治疗风险，以及指导物理治疗师做针对性强的治疗，帮助物理治疗师准确掌握物理治疗风险筛查。

现将本书精简版献给大家，详细版本正在撰写中，敬请各位关注。