《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》第一章

  第一章  简介

物理治疗师的职责是保证每一位患者/客户得到一个适当的物理治疗方案。首先要确定目前患者是生物力学还是神经肌肉系统的问题、得出运动功能诊断，接下来是尽可能个体化解决问题。

“黄旗征”是一个警告信号,示意我们应该暂缓治疗并考虑进一步观察/评估的必要性。“红旗征”则是指患者/客户的病史和临床检查中出现与高风险的严重功能障碍相关的特性，如：感染、炎症、肿瘤、骨折。

必须从整体的观念出发,注意观察患者/客户，包括年龄、性别、既往病史、已知的风险因素、药物使用情况以及当前临床情况。

任何患者/客户出现“红旗征”时，必须立即得到关注并接受再评估，包括那些已经由物理治疗师确诊为神经肌肉骨骼问题的患者。有些人病症或问题常超过一种，甚至同时存在更多疾病，这种情况可以说已达到流行的程度，根据国家老龄科学研究院，70岁以上的成年人中有79%至少患有七种潜在的慢性疾病中的一种（关节炎、高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、脑卒中和肿瘤）。这强调了必须整体观察病人,而不仅仅是有问题的身体部位。

筛查每一个患者/客户的内科疾病是物理治疗师诊断过程的一部分。因为有一部分内科系统疾病会表现出类似神经肌肉或肌肉骨骼（又称为神经肌肉骨骼（NMS））功能障碍的症状或体征，物理治疗师应通过评估来判断，比如说在一些案例中，胃溃疡、胆囊疾病、肝病和心肌缺血会导致肩痛或腰背痛，其他的疾病会出现像颈部、背部上段、臀部、骶髂关节、下背部的疼痛和/或症状。

肿瘤筛查也是治疗师们关注的一个主要部分，癌症会出现颈部、肩部、胸部、背部上段、臀部、腹股沟、骨盆、骶髂关节或背部下段的疼痛/症状。无论是原发性肿瘤或肿瘤已经发生转移，临床表现都有可能与神经肌肉骨骼功能障碍相似。治疗师必须知道肿瘤筛查如何进行。

一旦发现了“红/黄旗征”，物理治疗师必须记录和报告情况，即使是当时看似乎微不足道。因为疾病是不断进展的，一开始出现的情况可能会对后续的进展起到重要作用，因此每一次记录都可能非常有用。如果同时存在两个或三个或更多“红/黄旗征”，必须一一记录和报告，并分别进行评估。

可用于识别和报告“红旗征”的Goodman筛选模型：

1、既往病史

物理治疗师通常在面谈中都会收集到患者/客户的既往史（包括家族史和个人史），面谈是非常重要的，因为能帮助确定问题是由治疗师处理还是需要由医生做出临床诊断和干预措施。同时患者/客户常规信息记录也非常重要，通常包括年龄、种族、性别、职业、居住环境、健康状况、功能状况、药物使用、家族系统、医疗、手术史等。常见的情况有：

a.个人或家族中有癌症史；

b.近期（6周内）感染（上呼吸道感染、单核细胞增多症、尿道感染、链球菌或金黄色葡萄球菌感染、麻疹病毒或肝炎病毒感染等），尤其是合并神经症状、关节疼痛、背部疼痛；

c.具有周期性的反复感冒；

d.近期有外伤史如交通事故或意外坠落、骨质疏松人群发生的损伤、骨折；

e.免疫抑制史（器官移植、HIV病毒）；

f.药品注射史（感染）

2、危险因素评估

危险因素评估是当下健康医疗行业的重点关注问题，了解不同疾病不同条件下的危险因素也是认识“红旗征”的重要内容，通常物理治疗师通过教育宣教的形式进行一级和二级预防，健康宣教是减少风险因素的重要环节，说服患者建立终身的运动和体育活动习惯是医疗行业重要的关注点，注重预防和健康的生活方式。常见疾病的危险因素有：

药物滥用、酒精滥用、抽烟、久坐少动的生活方式、年龄、体质指数BMI、性别、种族、职业、接触放射线、家庭暴力、子宫切除术/卵巢切除术

3、临床表现

通过患者/客户的临床表现发现、识别、报告“红旗征”，包括疼痛的模式和疼痛的类型。当出现了与一般神经肌肉骨骼系统疼痛不同的疼痛模式时，治疗师应重视，进行进一步评估是否有“红旗征”。常见的临床表现有：

a.  不明原因、不明诱因、起病隐匿；

b.  经过物理治疗干预后症状没有改善，甚至使病情恶化；

c.  经过物理治疗干预后症状改善，但后来又再次恶化；

d.  不明原因的体重突然上升或下降（10-21天内改变超过体重10%）；

e.  症状进行性或周期性地变化；

f.  改变体位或休息不能缓解症状，没有一个体位是舒适的；

g.  一开始改变体位、休息或进行热敷后能缓解，但一段时间过后这些缓解因素不能再起作用；

h.  症状与损伤程度不相称；

i.  症状存在超过预想的期限；

j.  不符合预想的力学或神经肌肉骨骼模式；

k.  没有可识别的症状模式；

l.  一个生长的肿块（痛或无痛），考虑为肿瘤，除非被证实是其他；

m.  绝经后的阴道出血

n.  双侧症状：水肿、麻木/刺痛、杵状指、甲床变化、皮疹、皮肤颜色改变

o.  伴有神经症状的肌肉张力或关节活动范围改变（脑瘫、脊髓损伤、脑外伤、多发性硬化）

4、系统性疾病相关的症状和体征      

物理治疗师应重点关注 “红/黄旗征”症状和体征的识别，这其中除了患者/客户的主诉，还包括了物理治疗师的客观检查。

系统性疾病相关的症状和体征其实是临床表现的一部分，但通常不是典型的神经肌肉骨骼系统问题，因此患者/客户不一定会主动说出。

体征是在客观检查中可以被发现、测量到的客观发现，可以通过各种方式表现及记录，如皮肤颜色、肢体肿胀等。

症状是患者从自身感知出来可以指示疾病的，但不能被其它方式观察到，无法被量化，如疼痛、不舒服、麻木、麻刺感等，治疗师因结合症状和体征，综合考虑。

另外，有时候治疗师可能会花大量时间来了解讨论患者/客户的疼痛，这样就容易忽视其它重要的问题，建议询问患者/客户时使用“有什么症状”而不是仅仅问“哪里疼痛”。也建议每次治疗时询问患者/客户“在过去的24小时内，身体任何地方有没有出现新的症状或问题？”

a.  出现全身症状或不正常的生命体征；

b.  近端肌肉无力，尤其是伴有深肌腱反射改变；

c.  关节疼痛伴有皮疹、结节；

d.  观察到的症状体征符合特定器官系统疾病的表现；

e.  不规律的月经周期，症状与月经周期有联系；

在判断是否有“红旗征”时，
还需要考虑以下三个关键因素：

1药物的副作用

2并发症

3内脏疼痛机制

有时，患者/客户表现出来的神经肌肉系统功能障碍往往是由治疗药物的副作用导致，如关节和肌肉疼痛。实际上，这可能是临床上观察到的最常见的相关症状和体征。说到并发症，许多患者/客户被其他情况影响，例如：抑郁，糖尿病、尿失禁、肥胖症、高血压、骨质疏松等。这些情况可能导致显著的发病率(和死亡率),并且必须记录为问题列表的一部分。物理治疗的介入常常能较好地处理这些情况。

   内脏疼痛机制的详述见于后续章节。

物理治疗行业发展至今，业务实践内容已经发生多次演变。现如今治疗师接诊的大多数患者/客户是神经肌肉骨骼系统功能障碍，病史和损伤机制指出了功能障碍的确切原因，加上现代社会普遍的健康问题以及人口老龄化改变了医疗服务的提供方式和功能。这些因素使团队工作比以往任何时候都重要，即所有医疗人员作为一个团队观察和报告任何异常的、新的或可疑的迹象和症状。

   正因为今天的医疗环境很复杂、要求很高，物理治疗师必须在任何时候对系统性疾病的“红/黄旗征”警觉。这些预警可能以报告的症状或观察到的迹象的形式出现，可能是与现病史不匹配的临床表现，具体内容会在后续章节更详细地讨论。

END

附录

1、生命体征出现以下情况需要记录，引起注意：

a.血压持续性升高或降低；

b.服用避孕药的女性血压升高；

c.休息或改变体位后脉搏增加20次/分钟，持续时间超过3分钟；

d.收缩期血压与舒张期血压相差超过40mmHg；

e.持续发热，尤其是伴有全身症状如盗汗；

f.任何无法解释的、不伴其他系统性症状的发热，尤其是对于使用糖皮质激素的人；

2、治疗的预警/禁忌征：

a.静息状态下的心率超过：120或130bpm

b.静息状态下收缩压超过：180-200mmHg

c.静息状态下舒张压超过：105-110mmHg

d.中度头晕，近乎晕厥

e.显著呼吸困难

f.异常疲劳

g.不稳定

h.脉搏不规律伴随头晕、恶心或气短或脉搏消失

i.术后小腿后侧疼痛

j.对于糖尿病患者：血糖水平不稳定（可接受的空腹血糖范围：60-110mg/dL；警示：＜70或＞250mg/dL）

作者简介：

洪文侠

广东省工伤康复医院  粤港运动损伤康复与研究中心

物理治疗师

天津柔道队指定康复团队物理治疗师

多年临床康复工作和运动队康复保障经验，擅长从功能性动作评估入手，配合肌肉骨骼超声等检查对各种运动损伤进行精确评估，并结合手法治疗与功能训练对患者实施精准治疗。

取得SFMA、Biodex等速、解剖列车肌筋膜手法、Cyriax骨内科、德国MTT医学训练疗法等多项技术认证。

《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》引言

《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》是由广州物理治疗学会参考国内外物理治疗文献，结合临床实践，整理总结而成。

本手册将系统介绍物理治疗师在独立为患者或客户进行物理治疗时需要掌握的检查评估方法，用于筛查治疗过程中可能遇到的危险因素，规避治疗风险，以及指导物理治疗师做针对性强的治疗，帮助物理治疗师准确掌握物理治疗风险筛查。

现将本书精简版献给大家，详细版本正在撰写中，敬请各位关注。